Systémy zdravotní péče a jejich financování
Systémy zdravotní péče a jejich financování
Vymezení základních pojmů
– zdraví je specifickou kategorií
– rozumí se jím stav plné tělesné, duševní a sociální pohody (nikoli tedy nepřítomnost
nemoci).
– zdraví tvoří významnou složku lidského potenciálu.
– zdraví je používáno jako měřítko vyspělosti společnosti.
– zdraví je cílem, ale i cestou k tomu, aby se člověk mohl uplatňovat v ekonomice
– zdravotnictví představuje odbornou část péče o zdraví.
– soustava zařízení a pracovníků, jejichž posláním je poskytovat odborné zdravotnické
služby (tedy aktivity, jejichž cílem je chránit, upevňovat a navracet zdraví lidí)
Zdravotnické služby se člení na:
• Zařízení hygienické služby (krajské hygienické stanice, jsou organizačními
• Zařízení léčebně-preventivní péče (ambulantní zařízení = ordinace praktických
složkami, zřizovatelem Ministerstvo zdravotnictví, cíl – preventivní předcházení
epidemií apod.)
lékařů, stomatologů, specialistů, případně tzv. sdružená ambulantní zařízení =
polikliniky; dále nemocnice ale i další odborné léčebné instituty = LDN, léčebny
tuberkulózy, psychiatrické léčebny, sanatoria apod.)
pracovníků
• Zařízení pro výchovu a výuku a pro další vzdělávání zdravotnických
• Vědeckovýzkumná a vývojová pracoviště na úseku zdravotnictví
Ekonomické aspekty poskytování zdravotnických služeb
– zdravotnické služby nelze zařadit do žádné z hlavních kategorií statků
– vylučitelnost ze spotřeby značná, spotřeba individualizovaná, mezní náklady nejsou
nulové = zdraví jako takové rozhodně není veřejným statkem, má blíže k privátnímu
statku
– Proč zasahuje veřejný sektor? Právo na ošetření…
– mají pozitivní externí efekty
Jsou předmětem mimořádně intenzivních státních zásahů z důvodu:
• obavy z následků nerovnosti v příjmech.
• selhání trhu zdravotní péče (oslabení konkurenčnosti tohoto trhu)
Oslabení konkurenčnosti je vyvoláno faktory:
o omezený počet poskytovatelů
o oslaben ziskový motiv
o heterogenní charakter poskytovaných služeb
o informační nerovnováha mezi poskytovateli služeb a spotřebiteli (Oblast
asymetrických informací (lékař dokáže odhadnout, jak na tom jsme, jakou
proceduru nasadit – pacient neví o svém stavu nic) – tato nerovnováha nám
způsobí, že se začne vytvářet monopol lékařů)
o výskyt „třetí strany“ jako plátce za služby (v ČR pojišťovna)
o individuální poptávka je nepředvídatelná
o nejistota výsledného produktu.
Základní modely organizace zdravotnictví
Modely nám říkají, jakým způsobem je zdravotnictví organizováno
a) Národní zdravotní služba
b) Evropské pluralitní zdravotnictví
c) Tržní zdravotnictví
Národní zdravotní služba
– např. ve Velké Británii, veškeré zdravotnictví hrazeno státem, stát může stanovovat i
určité poplatky
– stát má monopol na poskytování zdravotnických služeb
– zdravotnické služby jsou pro všechny občany bezplatné
– zdravotnické služby jsou řízeny a financovány státem prostřednictvím některého
veřejného rozpočtu
– uplatňováno v bývalých socialistických zemích
– dnes se uplatňuje ve Velké Británii, Dánsku a Itálii
Evropské pluralitní zdravotnictví
– nemůžeme říct, že to je střed mezi národní zdravotní službou a tržním zdravotnictvím
– jedná se o nestátní zdravotnictví, za které ale stát ručí
– subjekt, který hradí výdaje, jsou pojišťovny (v ČR 9 pojišťoven)
– finanční prostředky se získávají ze zákonem povinného zdravotního pojištění (je
povinná, musíme ji odvádět, např. sociální pojištění povinné není)
– pojišťovací fondy spravují zdravotní pojišťovny
– lékaři jsou samostatnými hospodářskými subjekty a mají smlouvu s příslušnou
zdravotní pojišťovnou
– poskytovatelé zdravotních služeb soutěží o pacienty
Tržní zdravotnictví
– vše probíhá na bázi trhu, forma trhu převládá, ale čistě nikde nefunguje (zásahy státu)
– např. USA, zdravotnictví ponecháno zcela na trhu (stát ale musí alespoň minimálně
zasahovat)
– nestátní pluralitní zdravotnictví, kdy stát financuje zdravotnické služby jen pro ty
občany, kteří žijí pod hranicí životního minima, a důchodce
– ostatní občané si zdravotnické služby obstarávají sami na trhu
– např. velké podniky kupují pro své zaměstnance zdravotní pojištění, které však se
ztrátou zaměstnání zaniká
– pacient je sám zainteresován na tom, aby se staral o své zdraví
Poptávka po zdravotnických službách
– poptávka vychází z potřeb občanů na poskytnutí zdravotní péče.
Potřeba má charakter:
• subjektivní (pocit zhoršení zdravotního stavu)
• objektivní (organizovaná snaha o uchování dobrého zdravotního stavu obyvatel
– např. preventivní prohlídky, očkování, které nám zvyšují poptávku po
zdravotnických službách)
Problém nadměrné spotřeby (časté návštěvy u lékaře, přičemž za službu přímo neplatí)
P S
D1
D
Q
Nabídka zdravotní péče
– dána množstvím a kvalitou zdravotnických zařízení
– poptávající zpravidla nemá odborné znalosti o potřebě určitých výkonů, proto musí
přijímat určité služby, o nichž lékař rozhodne (nemůžeme posoudit, zda lékařská péče
je adekvátní)
– obtížnost rozhodování a potřebných, nebo nadbytečných výkonů
– úroveň a obsah zdravotní péče je závislý na stavu ekonomiky státu (úroveň HDP a
jeho růst, stav veřejných financí, velikost ZP a SP a další)
– ve vyspělých státech se považuje za přiměřené vydávat na zdravotnictví cca 8% HDP
– problém, které náklady zahrnovat
Stav zdraví lidí je ovlivněn.
o Ekonomickou politikou státu
o Péčí o životní prostředí
o Úroveň výchovy a vzdělávání
o Sociální péče
o Věda a výzkum
o Životní styk
o Genetické faktory aj.
Zdroje finančních prostředků
Nepřímé financování
o výdaje veřejných rozpočtů
o povinné (veřejné) pojištění
o dobrovolné (smluvní) pojištění
o zaměstnanecké pojištění
o dobročinnost, charita, zahraniční pomoc…
Přímé financování
o Platby příjemců služeb (včetně finanční spoluúčasti na úhradách za služby)
Regulační poplatky – pacient se přímo účastní
Doplácení léků
VÝNOSY PŘÍSPĚVKŮ NA ZDRAVOTNÍ POJIŠTĚNÍ
– působí zde specializované zdravotní pojišťovny (na základě zákona mají právo vybírat
příslušné příspěvky, které posléze posílá tam, kde jsou spotřebovávány; tvoří fondy –
pojistně technické)
– základním dokumentem je zdravotně pojistný plán
– financování zdravotní péče se stanovuje na základě dohodovacího řízení
– způsob zúčtování a vykazování výkonů probíhá na základě smluvních vztahů
– výše pojistného ve světě se pohybuje nejčastěji v rozmezí 5 – 20% mzdy (v ČR někde
mezi 4,5% zaměstnanec, 9% zaměstnavatel)
STÁTNÍ ROZPOČET
Z prostředků státního rozpočtu jsou hrazeny náklady na pojištění dětí, důchodců,
nezaměstnaných a dalších osob bez pravidelného příjmu
Zdroje jsou představovány daňovými příjmy
Solidarita při poskytování zdravotní péče
o Solidarita zdravého s nemocným
o Solidarita mladšího se starším
o Solidarita bohatšího s chudším
Jednotlivé způsoby se od sebe liší:
ZPŮSOBY FINANCOVÁNÍ ZDRAVOTNICTVÍ
• velikostí podílu veřejných zdrojů na celkových výdajích.
• rozsahem přímých úhrad za spotřebované služby od pacientů.
• existencí či neexistencí zdravotního pojištění a jeho rozsahem.
• formami proplácení nákladů poskytovatelům zdravotnických služeb.
• způsoby stanovení cen za výkony aj.
VÝDAJE VE ZDRAVOTNICTVÍ
– Zdravotnické služby
– Zdravotnická výroba (zejména léčiva)
– Zdravotnická výchova, výzkum a vývoj
Výdaje na zdravotnické služby
– při jejich zajišťování je třeba respektovat maximální efektivnost vynakládaných
prostředků.
– neexistují všeobecně platná a použitelná kritéria pro hodnocení stupně využití
vynaložení finančních a jiných prostředků.
Výdaje na léky a pomůcky
– Léky běžné – jejich cena se odvozuje od spotřeby surovin, mezd, režijních a jiných
nákladů
– Léky speciální – jejich cena zatížena náklady na vývoj, zkoušení, hodnocení
– Východisko – drahé léky jsou prodávány pod výrobní cenou, ztrátu kryjí zvýšené ceny
běžně používaných léků
– hrazení léků pojišťovnou na základě lékařského předpisu
– pojišťovny hradí pouze léčiva, prostředky zdravotní techniky uvedené v jejich
seznamu
– v plném rozsahu hradí pojišťovna pouze prostředky zdravotní techniky v základním
provedení
– spoluúčast pacienta (doplácení daných léků)
Základní vztahy ve zdravotním pojištění
Pojištěnec
(pacient)
Další plátci pojištění:
podniky, stát
Placení pojistného
Vyúčtování služeb
Pojišťovna Zdravotnické zařízení
Proplácení služeb
Organizace zdravotnictví v ČR
Ministerstvo zdravotnictví
Zdravotní pojišťovny
Zdravotnická zařízení
V souladu s reformou veřejné správy od 1. 1. 2003 převedena zdravotnická zařízení na:
(souvisela se zrušením okresů)
• Kraje
• Ministerstvo zdravotnictví (ojedinělé případy)
• Pod správu měst a obcí
Financování zdravotnických zařízení v ČR
Úhrada nákladů se realizuje na základě smlouvy mezi zdravotní pojišťovnou a poskytovateli
zdravotních služeb.
Způsoby úhrady jsou rozdílné pro jednotlivé typy zdravotnických zařízení.
o ordinace praktických lékařů
o ordinace odborných lékařů
o stomatologická péče
o polikliniky
o nemocnice
o léčebné ústavy
Ordinace praktických lékařů
Používá se tzv. kapitačně-výkonová platba (každý lékař získává paušálem finanční
prostředky za pacienta, výkonová – kolik toho lékař vykoná, tolik mu vyplatíme)
o část odměny je poskytována dle registrovaných pacientů (vztaženo k věku –
o část odměny je poskytována dle objemu provedených výkonů (body, věkový
Ordinace odborných lékařů
o výkony se hodnotí podle dosaženého počtu bodů (dle seznamu poskytovaných
o systém maximální úhrady – lékař nesmí překročit určitou částku za určité období
Stomatologická péče
o výkony ohodnoceny přímo v Kč dle sazebníku
o sazebník obsahuje seznam nadstandardních materiálů a výrobků, které pacient
o tento systém se uvažuje zavést i u odborných lékařů
Polikliniky
o víceúčelová zdravotnická zařízení, která po ekonomické stránce tvoří v příslušném
kapitační jednotka – platba z hlavy)
koeficient)
lékařských služeb a výše bodů, výkony ohodnoceny body)
(čtvrtletí)
přímo hradí, nebo částečně na ně přispívá
regionu (městě) jeden hospodářský celek
Nemocnice
o hospodaří zpravidla jako příspěvkové organizace (nejsou-li soukromé)
o financovány paušální platbou (protože fixní náklady tvoří kolem 75%)
o hodnota paušálu je stanoveno podle nákladů dané nemocnice v minulém roce
o financování paušálem vede k omezování výkonu nemocnic – uvažuje se o
zavedení bodového systému pro některé výkony
Systém DRG
– v některých zemích pro financování velkých nemocnic.
– seskupení pacientů do skupin s podobnou diagnózou. (25 skupin, které jsou vnitřně
dále členy do více jak 900 podskupin)
– platba se uskutečňuje podle příslušné diagnostické třídy.
– dále jsou pacienti rozděleni podle náročnosti na léčbu.
– pomáhá nám odhalit kvalitu poskytované péče, může nám pomoci při financování
Protože nemocnice poskytuje služby pro určitý region, je financována:
z rozpočtu zdravotních pojišťoven paušálem a podle vykázaných výkonů.
z rozpočtů krajských úřadů (hospodářský provoz)
z rozpočtu městského úřadu
z vlastní činnosti
z ostatních zdrojů
Systém hodnocení výkonů
Bodový systém
– Všechny výkony jsou ohodnoceny podle celkové náročnosti a podle stupně
požadované kvalifikace personálu a oceněny počtem bodů
Výhody
• snadný výpočet
• flexibilita
Nevýhody
• nadhodnocení / podhodnocení některých výkonů
• snaha „udržovat“ pacienta co nejdéle nemocného
Švýcarský model
Několik zdravotních pojišťoven, které soutěží o pacienty:
• různé sazby pojistného
• různá nadstandardní péče aj…
Rozdělení pojištěnců do skupin dle rizikovosti (např. horník rizikovější skupina než učitelé)
Singapurský model
– individuální účty každého pojištěnce
– příjmy tvoří pojistné od pojištěnce a zaměstnavatele
– výdaje tvoří náklady na poskytnutou péči
– stanoveny horní a dolní hranice, při jejichž překročení se pojistné vrací, nebo se platí
sankce
Doporučení: spojit nemocenské a zdravotní pojištění
Britský model
– smlouva lékaře s okresní správou o ošetřování určitého počtu pacientů v obvodu –
kapitační platba (plat daný počtem pacientů)
– další léčení u odborných lékařů hradí praktický lékař ze svých příjmů
– tlak na úsporné chování lékaře
Typické – rodinní lékaři
Čistá kapitace
Kombinovaná kapacitně výkonová platba
– příjem lékaře podle počtu registrovaných pacientů (kryje 60 – 80% příjmů lékaře)
– příjem za výkon
Výhody
• omezení „falešných“ výkonů
• stabilizace výdajů pojišťoven
• snížení administrativní náročnosti
Nevýhody
• snížení kvality péče (šetření na pacientovi)
• konkurence mezi lékaři
Pokladenský systém
– platba pacienta přímo lékaři
– účet pacient předloží pojišťovně k proplacení
Nevýhody
• informovanost pacientů (laiků) o hodnotě výkonu
• neřeší se kontrola nákladů
– fungoval na našem území za první republiky
Systém limitovaní preskripce léků
– 23% nákladů zdravotní péče tvoří náklady na léky
– zavedení spoluúčasti (dle kategorie léků) pacienta
– při překročení limitu by pojišťovna částečně úhradu zkrátila
Dvousložkový systém
– platba pacienta (hotově, čerpáním účtu u pojišťovny) za běžné výkony
– platba pojišťovny za mimořádné výkony
Hodnocení kvality ve zdravotnictví
Často diskutovaná myšlenka. Souvisí se zdravotnictvím z hlediska efektivnosti a účelnosti, Je
třeba najít dobrá kritéria pro hodnocení kvality. Hodnocení kvality ve zdravotnictví je zatím v
počátcích.